種植牙和骨結(jié)合是日常牙科診療中的常見(jiàn)問(wèn)題。種植牙在現(xiàn)代牙科中扮演著重要的角色，口腔種植是一種非常成功且被廣泛接受的治療選擇。總的成功率>90%，總的種植體失敗率較低。

然而，盡管有高成功率和存留率，仍有越來(lái)越多的報(bào)告涉及與其使用相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)幾十年來(lái)的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，種植體周?chē)难装Y性疾病，如種植體周?chē)?、上頜竇炎和骨髓炎，是種植體周?chē)Ｒ?jiàn)的疾病，在并發(fā)癥中占很大比例。

McDermott等人報(bào)告種植體植入后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.9%(94/677)，其中10.2%(69/677)的并發(fā)癥與炎癥有關(guān)。超過(guò)半數(shù)的并發(fā)癥(52.2%，36/69)為嚴(yán)重并發(fā)癥，包括2例以上炎癥并發(fā)癥或種植體失敗。在這項(xiàng)研究中，大多數(shù)炎癥并發(fā)癥可歸因于種植體動(dòng)度(4.0%，27/677)、感染(2.4%，16/677)或疼痛(1.6%，11/677)。

多數(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥可以通過(guò)開(kāi)抗生素或取出種植體來(lái)處理。然而，在沒(méi)有明確原因的情況下，種植體周?chē)赡軙?huì)發(fā)生罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

近年來(lái)，已有種植體周?chē)l(fā)生惡性腫瘤的多例報(bào)道。目前，種植體周?chē)l(fā)生惡性腫瘤仍是非常罕見(jiàn)的事件。因此，目前尚不清楚種植體是否是此類(lèi)腫瘤發(fā)生的直接原因，也不知道可能涉及哪些病因機(jī)制。在此，我們報(bào)告在種植體周?chē)l(fā)生惡性腫瘤的2例病例，討論診斷過(guò)程，并推測(cè)腫瘤的病因。

病例一

一名75歲男子從當(dāng)?shù)卦\所轉(zhuǎn)診到京熙牙科醫(yī)院，以評(píng)估左下唇感覺(jué)異常和左頰堅(jiān)韌腫塊的情況。他的左下頜骨部位有輕微腫脹。觸診感覺(jué)腫脹發(fā)硬，附著于下頜骨，并有輕微的觸痛。左下唇感覺(jué)異常?？趦?nèi)檢查發(fā)現(xiàn)舌前庭區(qū)域有較大的紅斑(圖1)。觸診未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)。無(wú)特殊疾病史。根據(jù)患者的牙科病史，7個(gè)月前左下磨牙區(qū)鈍痛，后因根尖周膿腫拔除左下第一磨牙(圖2A)?；颊咴诎窝篮蠹s4個(gè)月接受了種植手術(shù)(圖2B)。兩個(gè)月后，因種植體周?chē)滓瞥N植體。之后，他感覺(jué)持續(xù)的鈍痛、左下頜骨腫脹，以及左下唇麻木。全景片顯示從左下前磨牙區(qū)到第二磨牙區(qū)不明確的浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞。與他第一次在當(dāng)?shù)鼐驮\獲得的全景片(圖2A)相比，病變已擴(kuò)展至下頜管內(nèi)（圖3A）。根尖周見(jiàn)浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞，軟組織影增大(圖3B)。錐束計(jì)算機(jī)斷層掃描（Cone-beam computed tomography, CBCT）獲得更詳細(xì)的病變信息。矢狀位圖像顯示左側(cè)下頜體區(qū)溶骨性破壞，下頜管皮質(zhì)脫落(圖4A)。在橫斷面上，頰側(cè)和舌側(cè)皮質(zhì)板有部分穿孔和侵蝕(圖4B)。首次活檢是在局部麻醉下進(jìn)行的。組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不典型漿細(xì)胞樣細(xì)胞(圖5A)。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞中B細(xì)胞標(biāo)記物CD20陰性(圖5B)，但漿細(xì)胞標(biāo)記物CD138表達(dá)陽(yáng)性(圖5C)。而所有腫瘤細(xì)胞中均表達(dá)kappa輕鏈(圖5D)，不表達(dá)λ輕鏈，說(shuō)明腫瘤細(xì)胞群體為單克隆細(xì)胞。最終診斷為孤立性漿細(xì)胞瘤。病人目前正在接受放射治療。

圖1.在舌前庭區(qū)域可見(jiàn)增大的紅斑塊（箭頭）。

圖2.A.全景片局部影像顯示左側(cè)下頜磨牙的根尖周放射可透性。B.全景片影像顯示拔牙后約4個(gè)月植入種植體。

圖3.A.全景片顯示從左下前磨牙到第二磨牙有不清楚的滲透性骨質(zhì)破壞。與圖2A相比，病變已擴(kuò)展至下頜管。B.根尖片可見(jiàn)浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞和增大的軟組織陰影(箭頭)。

圖4.A.矢狀面錐束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)顯示左側(cè)下頜體溶骨性破壞和下頜管皮質(zhì)缺失。B.橫斷面CBCT圖像顯示頰側(cè)和舌側(cè)皮質(zhì)板部分穿孔和侵蝕。

圖5.A.組織病理學(xué)檢查顯示不典型漿細(xì)胞樣細(xì)胞彌漫增生(HE染色)。免疫組化染色顯示CD20(B)陰性，CD138(C)陽(yáng)性。D.在兩種免疫球蛋白輕鏈中，只有Kappa鏈對(duì)腫瘤漿細(xì)胞呈免疫反應(yīng)(A-D，原始放大率為400×)。

病例二

一名43歲的男性在7個(gè)月前第一次注意到右下后牙區(qū)種植牙周?chē)邪樘弁吹臐冃圆∽?。他一年前曾接受種植手術(shù)。無(wú)特殊疾病病史?？谇粰z查顯示種植體周?chē)难啦坩丈嫌邪闈兊难例l腫脹，觸痛明顯。病變部位牙齦發(fā)紅。全景片顯示種植體周?chē)瞧茐?，界限不?圖6A)，根尖片顯示軟組織影增大(圖6B)。B超表現(xiàn)為邊界清楚的不均勻腫塊(30 mm×15 mm)，可見(jiàn)局限性骨破壞(圖7A)。彩色多普勒超聲顯示，新形成的血管供應(yīng)腫塊的內(nèi)部和周?chē)?圖7B)?；顧z顯示，牙槽嵴粘膜潰瘍是惡變引起的上皮完整性喪失所致(圖8A)。增生異常的鱗狀細(xì)胞侵入下層結(jié)締組織，可見(jiàn)明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。單個(gè)腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出核多形性、突出的核仁和異常的有絲分裂(圖8B)，部分癌巢內(nèi)形成角蛋白珠。根據(jù)這些影像學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果，最終診斷為高分化的口腔鱗狀細(xì)胞癌。

圖6.全景片顯示，種植體周?chē)羞吔绮磺宓墓琴|(zhì)破壞。根尖片顯示增大的軟組織影。

圖7.A.B超顯示邊界清楚的不均勻腫塊(30 mm×15 mm)，可見(jiàn)局限性骨質(zhì)破壞。B.彩色多普勒超聲圖顯示新形成的血管供應(yīng)腫塊的內(nèi)部及周邊。

圖8.A.顯微照片顯示增生異常的鱗狀細(xì)胞侵入下層結(jié)締組織(HE染色，原始放大率40倍)。B.由非典型角質(zhì)形成細(xì)胞組成的癌巢表現(xiàn)為細(xì)胞多形性、有絲分裂活躍和角化不良(HE染色，原始放大率400倍)。

討論

一例惡性腫瘤發(fā)生在患者骨髓內(nèi)，另一例發(fā)生在患者軟組織周?chē)?/p>

第一位患者，下頜后牙區(qū)種植體周?chē)泄铝⒌臐{細(xì)胞瘤(即惡性增生的單克隆漿細(xì)胞)。有少數(shù)報(bào)道描寫(xiě)了與種植牙密切相關(guān)的血液性惡性腫瘤。Poggio報(bào)道了一例患者，種植部位在術(shù)后3年發(fā)展為漿細(xì)胞瘤，12年后轉(zhuǎn)移到脊柱。Junquera等人報(bào)道了1例鄰近下頜骨種植體的多發(fā)性骨髓瘤，并累及顱骨和胸腰椎的病例。

目前尚不清楚種植體是否是惡性腫瘤的直接原因，如果是，那么發(fā)病機(jī)制是什么。種植體界面與骨髓細(xì)胞之間的相互作用的研究很少。一項(xiàng)研究，在股骨骨干植入微型鈦種植體的小鼠模型中，研究鈦種植體與相鄰骨髓中免疫細(xì)胞和造血細(xì)胞的關(guān)系。骨髓-鈦界面的細(xì)胞直接暴露在鈦表面釋放的離子和顆粒物質(zhì)中。這一過(guò)程引起慢性局部刺激，產(chǎn)生骨髓中常規(guī)不存在的巨細(xì)胞。這些巨細(xì)胞可能來(lái)源于外來(lái)物質(zhì)過(guò)大而不能吞噬時(shí)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的融合，并且可能與慢性低度炎癥環(huán)境有關(guān)。這些巨細(xì)胞是否分泌功能活躍的影響造血系統(tǒng)的細(xì)胞因子尚待證實(shí)。之前有研究表明，由各種外來(lái)物質(zhì)激活的脾臟巨噬細(xì)胞分泌可溶性因子，這些因子可能干擾骨髓中淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和造血系統(tǒng)的平衡。這種干擾可能會(huì)影響宿主的免疫能力，并使宿主易患潛在的骨髓細(xì)胞腫瘤性失調(diào)。

骨骼創(chuàng)傷可引起細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致骨組織中血漿和基質(zhì)細(xì)胞增殖?；|(zhì)細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素6，支持漿細(xì)胞、單克隆B淋巴細(xì)胞和破骨細(xì)胞的生長(zhǎng)。因此，種植牙可以被認(rèn)為是一種下頜骨創(chuàng)傷，進(jìn)而引起持續(xù)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致如同慢性感染的漿細(xì)胞過(guò)度刺激，最終可能引起惡性克隆。

第二例患者，種植體周軟組織發(fā)生了惡性腫瘤。已有報(bào)道種植體周發(fā)生口腔腫瘤的病例。Block和Scheufler報(bào)道了一例72歲口腔鱗狀細(xì)胞癌男性患者，表現(xiàn)為左側(cè)下頜骨種植體周骨喪失。該病人在不同部位和不同時(shí)間有白斑和疣狀細(xì)胞癌的長(zhǎng)期病史。Czerningski等人描述了2例口腔鱗狀細(xì)胞癌：一例為大量吸煙和口腔扁平苔蘚患者，另一例為有口腔癌和結(jié)腸癌病史患者。Eguia del Valle等人報(bào)道了一例76歲的男性患者，口腔鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生在種植體周?chē)?，并與種植體周?chē)紫嗨啤；颊邲](méi)有已知的惡性病變病史或危險(xiǎn)因素。

很難解釋種植牙和口腔鱗狀細(xì)胞癌發(fā)展之間的關(guān)系。一些學(xué)者認(rèn)為由于牙周組織的損傷和牙周韌帶的喪失，種植可能導(dǎo)致來(lái)源于牙周上皮的口腔鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)展。健康牙周組織為惡性腫瘤發(fā)展的天然屏障，而種植牙提供了一種環(huán)境，使得腫瘤快速生長(zhǎng)和惡性病變向骨質(zhì)浸潤(rùn)。

我們的2個(gè)病例應(yīng)該考慮下面的問(wèn)題。在第一個(gè)病例中，沒(méi)有遵循適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)治療方案，對(duì)早期的根尖周病變沒(méi)有嘗試根管治療，并在拔牙后立即植入種植體。術(shù)前應(yīng)該使用影像學(xué)評(píng)估手術(shù)部位周?chē)步M織和軟組織的愈合情況。第二個(gè)病例中，術(shù)后有必要仔細(xì)觀察軟組織和硬組織的愈合情況。特別在進(jìn)行最終修復(fù)之前，應(yīng)該對(duì)牙齦的狀況進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷和適當(dāng)?shù)母深A(yù)。不遵循適當(dāng)?shù)姆桨敢馕吨e(cuò)過(guò)了有效治療的黃金時(shí)期，導(dǎo)致周?chē)M織廣泛破壞。

綜上，盡管這兩名患者沒(méi)有建立明確的因果關(guān)系，但種植可能是一種增加惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的炎性輔助因子。本文報(bào)告的2例病例在種植體周?chē)霈F(xiàn)粘膜增生和骨吸收，因此必須進(jìn)行詳盡的鑒別診斷，并隨后進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以便盡快作出明確的診斷。當(dāng)病變突然發(fā)作且快速進(jìn)展而對(duì)抗炎治療無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)引起重視。否則，可能會(huì)延遲對(duì)惡性腫瘤的準(zhǔn)確診斷，導(dǎo)致周?chē)M織的廣泛破壞和不良預(yù)后。

原文：Oh Song Hee,Kang Ju Hee,Seo Yu-Kyeong et al. Unusual malignant neoplasms occurring around dental implants: A report of 2 cases.[J] .Imaging Sci Dent, 2018, 48: 59-65.

翻譯：揭穎慧
審校：肖妍君
編輯：劉向東