林園園
杭州口腔醫(yī)院平海院區(qū)
哈爾濱**學(xué)
碩士研究生
執(zhí)業(yè)醫(yī)師
MRC認(rèn)證醫(yī)生，ETA認(rèn)證醫(yī)師，LM認(rèn)證醫(yī)師

擅長(zhǎng)乳牙及年輕恒牙齲病、牙髓炎、根尖周炎的診斷和治療:各類乳牙牙拔除術(shù):牙外傷的處理、替牙期的間隙管理:前牙的美學(xué)修復(fù)以及預(yù)成冠修復(fù)，兒童的早期矯正治療包括不良習(xí)慣的破除牙列不齊地包天等。

?對(duì)于不同年齡階段的兒童，哪些表現(xiàn)提示我們需要進(jìn)行牙齒矯正？
?對(duì)于不同表現(xiàn)的牙頜面畸形應(yīng)采用怎樣的矯正手段？
?治療過程中有哪些注意事項(xiàng)？

杭州口腔醫(yī)院平海院區(qū)?？漆t(yī)生林園園以自己的視角對(duì)于以上問題的看法，供大家參考。

兒童期牙列的發(fā)育大致可分為3個(gè)階段：
乳牙列期
混合牙列期
恒牙列期

?乳牙列期一般指6個(gè)月至6歲左右，即第一顆乳牙萌出至第一顆恒牙萌出前的時(shí)期。
?當(dāng)6歲左右下頜第一恒磨牙（“六齡牙”）萌出后，兒童進(jìn)入混合牙列期，這一階段口腔內(nèi)既有乳牙也有恒牙，是兒童頜骨和牙弓主要生長(zhǎng)發(fā)育期，也是恒牙建牙合的關(guān)鍵時(shí)期。
?12歲第二恒磨牙萌出后，兒童進(jìn)入恒牙期，此階段全部乳牙已被替換完畢。

牙列在不同發(fā)育時(shí)期存在相同或不同的畸形表現(xiàn)，我們將需要引起家長(zhǎng)重視的牙頜面畸形根據(jù)不同發(fā)育時(shí)期總結(jié)如下：

#1乳牙列期

NO.1 乳前牙反牙合（“地包天”）

乳前牙反牙合，俗稱“地包天”，即下前牙咬在上前牙前面。
乳牙列期下乳前牙先于上乳前牙萌出，常常存在喂養(yǎng)時(shí)下頜習(xí)慣性前伸姿勢(shì)，易引起下頜功能性前移，久之出現(xiàn)頜骨發(fā)育異常。
它不僅會(huì)降低孩子的顏值和自信，還影響前牙的切咬功能和某些唇齒音的發(fā)音。
正畸醫(yī)生將對(duì)乳前牙反合的情況進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)于以牙性和功能性因素為主的乳牙期“地包天”可以早期試行治療，一般以4歲左右為佳。
使用簡(jiǎn)單的上頜牙合墊式活動(dòng)矯治器在3-6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)便可解決。

NO.2 口腔不良習(xí)慣

乳牙列期不良習(xí)慣，如吮指、長(zhǎng)期使用安撫奶嘴、吐舌吞咽以及口呼吸等都容易造成前牙開合，一般需要在4~6歲開始干預(yù)。
但父母需要將其與先天性“吸吮反射”相區(qū)分——1歲以內(nèi)的嬰幼兒常常會(huì)吸吮手指以滿足心理要求，但多數(shù)正常兒童在2-3歲時(shí)吮指習(xí)慣不再出現(xiàn)。
乳牙列期間去除不良習(xí)慣后，由此導(dǎo)致的前牙開合將會(huì)自動(dòng)糾正，不過這需要患兒較高的配合度，有戒斷不良習(xí)慣的決心和行動(dòng)，當(dāng)然也有賴于父母等家庭成員的監(jiān)督。
對(duì)于言語(yǔ)教育無效的患兒可根據(jù)情況選用舌擋、舌刺等矯治器。

NO.3 后牙反牙合伴下頜功能性偏斜（“下巴歪斜”）

由于某些不良習(xí)慣、乳尖牙引導(dǎo)等因素影響，一部分兒童在乳牙列完整萌出后出現(xiàn)后牙反牙合伴下頜功能性偏斜。
此類情況相對(duì)嚴(yán)重，且易被忽略，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)盡快治療，早期引導(dǎo)頜骨發(fā)育恢復(fù)正常。

NO.4 乳牙早失后的間隙管理

對(duì)于乳牙早失后產(chǎn)生的間隙，需要根據(jù)情況進(jìn)行及時(shí)、有效的管理。
比如第一乳磨牙早失可用絲圈式間隙維持器以防止第二乳磨牙的近中移動(dòng)。
如果第二乳磨牙早失，而第一恒磨牙未萌也推薦進(jìn)行間隙維持。

乳牙期在早期發(fā)育中扮演著重要的角色，上述問題一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需及時(shí)處理，引導(dǎo)頜骨正常生長(zhǎng)發(fā)育。早期簡(jiǎn)單的治療往往可以獲得良好的效果。

#2混合牙列期

?混合牙列期又稱替牙列期。
?該階段一般處于或早于生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期，對(duì)于以不良習(xí)慣、舌干擾等因素引起的功能性或輕度骨性錯(cuò)頜畸形，通過這一階段的治療可以充分利用頜骨的生長(zhǎng)潛能，促進(jìn)或抑制頜骨的生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)“早期預(yù)防、早期引導(dǎo)、早期阻斷”，對(duì)改善兒童的面型和功能更為有利。

在這個(gè)階段如果發(fā)現(xiàn)孩子有咬唇、伸舌、口呼吸、前伸下頜等不良習(xí)慣以及存在面型和牙齒排列異常等情況，應(yīng)及時(shí)前去專業(yè)醫(yī)師處檢查評(píng)估。常見的包括：

NO.1 口腔不良習(xí)慣

混合牙列期口腔不良習(xí)慣的干預(yù)與乳牙列期相似，矯治過程需要患兒較高的配合度及父母的監(jiān)督。
但治療過程中需密切關(guān)注頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的相互作用與影響，明確骨性因素嚴(yán)重程度，及時(shí)選取、換用適當(dāng)?shù)某C治器。
乳牙列和混合牙列期的不良習(xí)慣的破除治療非常重要，但我們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到遺傳因素在生長(zhǎng)發(fā)育中占主導(dǎo)作用，醫(yī)生不應(yīng)過分夸大功能性因素的作用，本著科學(xué)、客觀的原則引導(dǎo)患兒和家長(zhǎng)參與治療。

NO.2 扁桃體、腺樣體肥大主要引起的鼻通氣障礙

扁桃體和（或）腺樣體肥大引起的氣道狹窄和鼻通氣障礙，以口呼吸或張口呼吸為主要表現(xiàn)。
此類患兒口咽以上呼吸道受阻，機(jī)體為保證足夠的供氧，代償性出現(xiàn)張口呼吸；
部分患兒即使腺體萎縮，但長(zhǎng)期口腔頜面部肌群的姿勢(shì)位的改變使張口呼吸成為習(xí)慣。
此類患兒往往具有特征性的“腺樣體面容”，集中表現(xiàn)在鼻唇部、頜骨和牙列三方面：鼻塌陷、唇外翻、開唇露齒、唇肌松弛；下頜后縮（小下巴）或前伸（“地包天”月牙臉）；同時(shí)伴有不同程度的牙齒擁擠。
家長(zhǎng)需要對(duì)“口呼吸”有基本的概念認(rèn)知，在家可以通過簡(jiǎn)單的試驗(yàn)（棉絮法或霧鏡試驗(yàn)、閉唇測(cè)試法、含水試驗(yàn)等）初步判斷孩子的上呼吸道是否通暢，或?qū)で蠖呛砜漆t(yī)生或正畸醫(yī)生或兒科醫(yī)生的專業(yè)幫助。
對(duì)于評(píng)估后存在重度扁桃體、腺樣體肥大的患兒，一般需要手術(shù)切除過度肥大的扁桃體和（或）腺樣體，術(shù)后輔以功能矯治器進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，恢復(fù)上呼吸道及口唇部肌肉的正常功能。
對(duì)于輕中度扁桃體、腺樣體肥大的患兒，在確保不影響正常通氣功能的情況下，可試行功能矯治及訓(xùn)練，并定期復(fù)查。

NO.3 輕度骨性畸形及功能性錯(cuò)牙合畸形

在替牙列期至恒牙列早期這一段時(shí)間內(nèi)，伴隨兒童生長(zhǎng)發(fā)育高峰的即將到來，頜骨的發(fā)育隨之加速。
部分輕度的骨性畸形開始表現(xiàn)，如下頜后縮、前牙反牙合等。此類畸形往往同時(shí)伴隨有功能性因素的存在，應(yīng)當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。
醫(yī)生將根據(jù)患兒的具體情況在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)念M骨矯形治療（如頭帽頦兜、上頜前牽引矯治器等）或功能矯治器治療（常見的有Twin-Block矯治器、Activator矯治器、Frankel矯治器等）。
例如，表現(xiàn)為下頜發(fā)育不足、下頜后縮的兒童，可以在生長(zhǎng)發(fā)育高峰到來前（女生9-11歲，男生10-12歲）通過矯治器引導(dǎo)、促進(jìn)下頜向前生長(zhǎng)，往往能夠起到事半功倍的作用。

NO.4 生理性暫時(shí)錯(cuò)牙合

需要注意的是，混合牙列期會(huì)出現(xiàn)一些生理性暫時(shí)錯(cuò)牙合，這些錯(cuò)牙合可能隨著生長(zhǎng)發(fā)育、牙列替換而逐漸自行調(diào)整，可先行觀察，暫不治療。
常見的包括如：暫時(shí)性上中切牙間隙、暫時(shí)性上側(cè)切牙遠(yuǎn)中傾斜、暫時(shí)性前牙深覆合、暫時(shí)性切牙輕度擁擠、暫時(shí)性露齦笑等。
此類錯(cuò)牙合畸形的處理需要注意引導(dǎo)，不應(yīng)讓患者在處理未來生長(zhǎng)發(fā)育過程中可以自行解決或后期矯正過程可以處理的問題上浪費(fèi)過多的精力。

混合牙列期矯治應(yīng)貫徹“早期預(yù)防、早期引導(dǎo)、早期阻斷”，及時(shí)糾正孩子的不良習(xí)慣及面型、牙齒排列的異常情況。
但同時(shí)，正畸醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)生理性暫時(shí)錯(cuò)牙合的存在，減少和避免不必要的治療和經(jīng)濟(jì)、時(shí)間付出。

#3恒牙列期

?恒牙列期是第二恒磨牙萌出后，全部乳牙全部替換完畢，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出的階段。
?這時(shí)多數(shù)兒童第二恒磨牙已經(jīng)建牙合完成，且已過生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，一般不列入早期正畸治療的范疇，歸屬于常規(guī)綜合正畸治療的范圍。

骨性畸形嚴(yán)重程度不同，采用的相應(yīng)治療思路也各異——對(duì)于輕中度骨性畸形患者，可以進(jìn)行單純正畸代償治療，以獲得滿意的面型及咬合關(guān)系；
而對(duì)于單純正畸手段不能解決的重度骨性畸形患者，則需要等待患兒成年后進(jìn)行正頜-正畸聯(lián)合治療。

進(jìn)入恒牙列期后，兒童骨骼發(fā)育的特征性日趨明顯。

對(duì)于有中重度骨性畸形傾向的患兒，應(yīng)向患者和家屬提供不同的選擇，不應(yīng)輕易進(jìn)行代償治療，以免成為日后治療的障礙或反向力。